AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)




OGGETTO: Uscita anticipata dell'alunno *


Il Sig. /la Sig. ra	madre/padre/parente,

chiede	di	ritirare	l'alunno/a	nat		il 	

frequentante la classe	sez.	 plesso 	

alle ore	il 	

per i seguenti motivi	.

Francavilla Fontana,  		 	

Firma del genitore


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IN ALTERNATIVA, FIRMA DI UN SOLO GENITORE

Il sottoscritto………………………………………………………….conformemente alle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi del DPR 445/2000 
DICHIARA
di aver rilasciato la predetta autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt.316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Data…………………………………….                                 Firma……………………………………



SI AUTORIZZA	IL DIRIGENTE SCOLASTICO

NON SI AUTORIZZA                                             (prof.ssa Lucia Immacolata SPAGNOLO)