AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)
OGGETTO: Richiesta ed autorizzazione alla somministrazione farmaci in ambito scolastico
I sottoscritti	genitori/tutore legale del
minore ………………….………………………………………………………….... frequentante la classe/sezione……………………. della scuola ………………………………..............................
CHIEDONO

somministrazione, in ambito scolastico, di terapia farmacologica come da prescrizione medica

rilasciata in data ………………. dal dottor …………………………...……… in mio possesso E QUI ALLEGATA in copia.
AUTORIZZANO
contestualmente, il personale scolastico/non scolastico volontario individuato dal Dirigente Scolastico alla somministrazione del farmaco e sollevano lo stesso personale da ogni responsabilità penale e civile derivante dalla corretta somministrazione della terapia farmacologica di seguito descritta.
la possibilità che lo stesso si autosomministri la terapia farmacologica in ambito scolastico, come da prescrizione medica in mio possesso QUI ALLEGATA in copia.
via continuativa    al bisogno
Farmaco ………………………………………………………………………………………………

Dosi ……………………………………………………………….…………………………………..

Modalità di somministrazione …………………………… …………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………

Orari indicativi di somministrazione (se continuativa) ………………………….……………………

Oppure somministrare in caso di (il medico indichi esattamente quando intervenire, togliendo OGNI discrezionalità al personale che non può essere chiamato a decidere in proprio NON ESSENDO MEDICO ) ……………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………… Modalita di conservazione …………………………………………………………………………….
Farmaco salvavita (come da dichiarazione del MEDICO) SI □ NO □
Con la presente acconsento anche al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.Lgs 196/03 (i dati sono idonei a rivelare lo stato di salute delle persone).

Data………………… …………………………………………	In FEDE
ALLEGATO A – RICHIESTA DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI IN AMBITO
SCOLASTICO per patologie croniche o in caso di emergenza/farmaco salvavita (allegato al Certificato Medico)
ISTRUZIONI DEL MEDICO CURANTE

Prescrizione specifica dei farmaci da assumere:

NOME COMMERCIALE DEL FARMACO:	

Conservazione o assenza di specifiche modalità di conservazione del farmaco (se è conservato personalmente dallo stesso alunno):	

Modalità e tempi di somministrazione, posologia:	


* La somministrazione dei farmaci da parte del personale scolastico non prevede specifica formazione  sanitaria
* Necessità di somministrazione da parte di persone esterne alla scuola (genitori, personale medico, operatori specificatamente formati)
* Possibilità di auto-somministrazione dei farmaci da parte dell’alunno

Data_		Il Medico curante_