AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)

OGGETTO: Comunicazione di eventuali allergie e/o patologie* 
Il  sottoscritto :
Cognome_____________________ Nome_______________________________
Genitore/tutore dell’alunno/a : 
Cognome_____________________ Nome_______________________________
Nato/a il ___________________________ a_____________________________
Frequentante la classe______ sez.                plesso                                       anno scolastico:__________
Dichiara quanto segue:

0. Il/La  proprio/a  figlio/a non presenta alcuna allergia.
0. Il/La  proprio/a  figlio/a è allergico ai seguenti alimenti e/o sostanze come da certificato medico allegato.
0. Il/La  proprio/a  figlio/a non presenta patologie.
0. Il/La  proprio/a  figlio/a è affetto da patologia come da certificato medico allegato.
Qualora si presentino cambiamenti della situazione appena dichiarata, la famiglia è tenuta a comunicarlo tempestivamente alla scuola.
Francavilla Fontana,  ___________________                             Firma del genitore

									          ___________________