AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)

OGGETTO: Consenso informato per prestazioni di consulenza presso lo sportello di ascolto scolastico

I sottoscritti genitori
(padre)………………………………………………………………………………………………….……………………………………..
(madre) ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
esercenti la responsabilità genitoriale/tutoriale sull’alunno/a………..……………………………………………
della classe ………………………………….…..sez.ne	della Scuola Primaria/Secondaria
(Barrare solo ciò che interessa)

* ACCONSENTONO
* NON ACCONSENTONOche nostro/a figlio/a possa accedere da solo allo Spazio di ascolto e consulenza psicologica per l’intero periodo di frequenza dell’Istituto e al trattamento dei dati sensibili di nostro/a figlio/a, necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell’informativa.



Francavilla Fontana………….


Firma del padre ………………………………………………………
Firma della madre ………………………………………………….





IN ALTERNATIVA, FIRMA DI UN SOLO GENITORE
Il sottoscritto………………………………………………………….conformemente alle disposizioni in materia di autocertificazione e consapevole delle conseguenze amministrative e penali per chi rilasci dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi del DPR 445/2000 
DICHIARA
di aver rilasciato la predetta autorizzazione in osservanza delle disposizioni sulla responsabilità genitoriale di cui agli artt.316, 337 ter e 337 quater del codice civile che richiedono il consenso di entrambi i genitori.

Data…………………………………….                                 Firma……………………………………