AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)

Oggetto: NOTA INFORMATIVA PER L’ACCESSO DI PERSONALE ESTERNO NELLA CLASSE/SEZIONE       
(ALTRI GENITORI della CLASSE)


Il/Ia sottoscritto/a ……………………………………………………………………….……………………..……..
genitore dell’alunno/a	,
frequentante la sezione/classe …………..………………..……………………………………..…………

DICHIARA

di essere stato/a informato/a dall’insegnante di sezione/classe in merito alla presenza di un esperto esterno impegnato nella terapia di un alunno presente nella classe/sezione.
Si dichiara d’accordo con tale presenza, in quanto essa non danneggia, anzi arricchisce l’attività didattica della classe/sezione. Inoltre, dichiara di essere stato informato che il terapista/lo specialista sanitario si adeguerà al rispetto della Tutela della riservatezza della privacy, ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30.06.03 (Codice Privacy), non diffondendo alcuna informazione relativa alle attività degli alunni presenti nella sezione/classe.
Esprime, pertanto, il proprio consenso con la sottoscrizione della presente dichiarazione.

Francavilla F.na  	
Firma 	
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO GENERALE DEL CASELLARIO GIUDIZIALE E DEI CARICHI PENALI PENDENTI
(TERAPISTA/SPECIALISTA SANITARIO)

(art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)

  AL DIRIGENTE SCOLASTICO 
 						2° ISTITUTO COMPRENSIVO
                      DI FRANCAVILLA FONTANA (BR)

Il/la	sottoscritto/a	_
nato/a	a	_	_il 	
Via 	
residente	in codice	fiscale
 	     in     qualità     di
 	_      dell'associazione
 	 con sede legale in		_ Via			_ partita IVA / codice fiscale  		

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

ai sensi degli artt. 46 e 47 del citato D.P.R. 445/2000 e sotto la propria responsabilità:


* di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
* di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali.
Data		FIRMA  	
DICHIARAZIONE DI IMPEGNO ALLA RISERVATEZZA (TERAPISTA/SPECIALISTA SANITARIO)

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Il/La	sottoscritto/a	 		nato/a	a
 	   il     	
CF:    	
in   qualità   di
dell’alunno/a
frequentante	la
sezione/classe 	

SI IMPEGNA
in nome proprio, nonché, ai sensi dell’art. 1381 c.c., a

I. considerare le informazioni confidenziali e riservate come strettamente private e ad adottare tutte le ragionevoli misure finalizzate a mantenerle tali;
II. utilizzare le Informazioni confidenziali e riservate unicamente allo scopo per le quali sono state fornite o rese note, impegnandosi a non divulgarle a soggetti terzi;
III. non usare tali informazioni in modo da poter arrecare qualsivoglia tipo di danno ai soggetticoinvolti né all’Istituzione scolastica ospitante;

I. non utilizzare in alcun modo i dati e le informazioni in discorso per scopi diversi dall’attivitàsvolta;

I. a garantire la massima riservatezza, anche in osservanza alla vigente normativa sulla privacy, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, affinché tutte le informazioni acquisite, non potranno in alcun modo, in alcun caso e per alcuna ragione essere utilizzate a proprio o altrui profitto e/o essere divulgate e/o riprodotte o comunque rese note a soggetti terzi.Gli impegni assunti nella presente dichiarazione non si applicano alle informazioni, o a parte delle stesse, che nel momento in cui vengono rese note, direttamente o indirettamente, siano già di pubblico dominio, siano già in possesso del soggetto prima all’attività concordata.


Data		Firma